□王婉鶯

(資料圖片僅供參考)

Oscar Health（以下簡稱“Oscar”）成立于2012年，是美國首批以“互聯(lián)網(wǎng)”線上經營切入健康險市場的創(chuàng)新公司，主要經營個人與家庭健康險。公司通過推動數(shù)字化銷售轉型、強化數(shù)字化產品創(chuàng)新、完善數(shù)字化會員經營、構建數(shù)字化支付系統(tǒng)、建設數(shù)字化平臺設施，實現(xiàn)連續(xù)多年高速增長。

推動數(shù)字化銷售轉型，實現(xiàn)精準服務

Oscar針對傳統(tǒng)健康險銷售依賴代理渠道，客戶體驗單一、留存率低等問題，通過數(shù)字化銷售重塑客戶接觸點。

線上直投與“顧問輔助”并行。客戶可在公司App內完成選品、核保、支付與賬戶激活，縮短路徑、降低獲客成本。利用數(shù)字技術進行客戶畫像，實現(xiàn)個性化推薦與分層報價。將差異化配置前置到投保環(huán)節(jié)，提高轉化與留存。通過投保數(shù)據(jù)與醫(yī)療數(shù)據(jù)的閉環(huán)沉淀，Oscar顯著降低銷售摩擦成本，提升轉化率和用戶黏性。

強化數(shù)字化產品創(chuàng)新，將保險變?yōu)榫唧w健康服務

Oscar的產品創(chuàng)新強調將保險權益與數(shù)字化服務強綁定，從“賣保險”轉向“定制健康方案”，有效改善客戶體驗與留存率。推出“在線家庭醫(yī)生”（Virtual Primary Care plans）計劃。Oscar提供0元遠程問診、24/7全天候線上問診服務、處方復診及常見檢驗封頂價，降低就醫(yī)門檻和邊際成本，提升醫(yī)療服務使用率與健康險的“可感知價值”。制定專項疾病方案，深度嵌入慢病管理。以“產品即服務”方式把復雜條款打包為服務套餐。用戶可在App一鍵完成預約、續(xù)方、支付與跟蹤，顯著提升服務體驗與留存率。Oscar通過數(shù)字化產品設計，將健康險從風險轉移升級為健康賦能，破解傳統(tǒng)健康險“購買時感知強、使用時價值弱”的悖論。

完善數(shù)字化會員經營，將理賠關系轉為健康陪伴

Oscar以高頻、低摩擦的數(shù)字化平臺為抓手打造會員服務體系。以App為核心，增強用戶交互。形成月活超40%、留存率90%的活躍平臺，傳遞個性化提醒如隨訪、體檢、用藥續(xù)方等。同時考慮到部分用戶對下載應用持猶豫態(tài)度，Oscar提供短信/郵件推送“小程序”界面，降低應用下載門檻，覆蓋“輕度用戶”。打造“智能健康管家”（Campaign Builder），提升客戶的治療依從性。根據(jù)風險畫像自動推送干預提醒，如通過短信、電話或App推送，提醒糖尿病患者按時復查或服藥等。糖尿病患者隨訪率提升11%-13%，急診室就診率下降逾13%。配套Rosco客戶管理系統(tǒng)，推動“從告知到就診”的關鍵一公里。Oscar整合多源數(shù)據(jù)并通過智能任務管理（RTM/OTM）實現(xiàn)精準互動，打通“從提醒到就診”的閉環(huán)。此模式使Oscar由“保險交易”轉向“健康陪伴”，會員凈推薦值達66，遠高于行業(yè)均值36。通過持續(xù)交互，公司幫助會員養(yǎng)成長期健康行為，降低醫(yī)療利用率并顯著增強客戶忠誠度。

構建數(shù)字化支付系統(tǒng)，優(yōu)化理賠流程

支付與理賠是健康險的核心痛點。Oscar通過自研支付系統(tǒng)打通理賠、費用預測和風險管理，實現(xiàn)流程自動化與透明化。前移費用決策，支付系統(tǒng)通過綜合合同價格、歷史賠付等要素，在就醫(yī)前提供高精度費用估算，誤差控制在10%或25美元以內，降低賬單焦慮并引導合理診療。前移風險識別，通過與電子健康記錄和FHIR對接，從電子病歷中提取慢病風險、藥物相互作用等信息，提前分層干預，減少無效支出并提高干預精準度。自動化理賠裁決，通過自研數(shù)字化支付系統(tǒng)，支持復雜保單設計，縮短支付周期。在行業(yè)仍普遍依賴人工處理的情況下，公司實現(xiàn)“事前費用預測—事中健康干預—事后快速理賠”閉環(huán)，有效提升用戶體驗與控費能力。

建設數(shù)字化平臺設施，延伸險企業(yè)務邊界

Oscar不僅在產品和服務層面進行數(shù)字化，還通過“拆解戰(zhàn)略”，逐步轉型為健康生態(tài)的數(shù)字化基礎設施平臺。拆解保費獲取方式，公司幫助醫(yī)療系統(tǒng)設計并運營會員健康計劃，將客群納入醫(yī)療品牌體系后再接入保險支持，強化導入能力并提升黏性。重構醫(yī)療授權流程，針對地方醫(yī)保支付方依賴繁瑣理賠系統(tǒng)的問題，Oscar以輕量化授權平臺簡化流程、優(yōu)化成本分攤，并通過數(shù)據(jù)回流實現(xiàn)閉環(huán)，提升運營靈活性。全面開放技術平臺，公司將支付系統(tǒng)、理賠引擎和“智能健康管家”等功能打包為應用程序接口和“+Oscar”平臺，向醫(yī)療機構和險企輸出，成為健康險生態(tài)的數(shù)字化基礎設施平臺。這使Oscar業(yè)務從傳統(tǒng)的保險保障，向“健康產業(yè)效率服務”平臺延伸，形成“保險”與“技術/基礎設施”雙輪驅動的發(fā)展模式。

（作者單位：中國人壽保險（集團）公司博士后科研工作站）

關鍵詞： 中國創(chuàng)投網(wǎng) 銀行保險