徘徊中的健康險行業(yè)終于迎來了一絲曙光。

(相關資料圖)

據多家媒體報道，《國家金融監(jiān)督管理總局與國家醫(yī)療保障局關于推進商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》（以下簡稱《意見稿》）已在征求各省醫(yī)保部門的意見。此舉是為了進一步發(fā)揮商業(yè)健康保險的保障功能，推進基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險信息共享，目標是在“十四五”期間，分步建成流程規(guī)范、制度完善、技術先進的信息共享機制，有效整合分析醫(yī)保數據，支持基本醫(yī)保與保險業(yè)銀行業(yè)緊密合作，在服務能力、風險管控和信息化建設等方面實現合作共贏，助力多層次醫(yī)療保障體系建設。

數據是商業(yè)健康險發(fā)展面臨的長期難題，很多保險機構為了獲得有效醫(yī)療數據想盡了辦法，除了自身業(yè)務產生的數據外，還嘗試通過各種渠道、各種合作方式完成更多的數據積累。

關于醫(yī)保數據與商保數據的打通，此前也有討論。此次金融監(jiān)督管理局和醫(yī)保局合力“推墻”，可以預見過程將是漫長曲折的，但對于推動商保高質量發(fā)展、加速構建多層次醫(yī)療保障體系而言，又一次釋放了強烈的信號。

1. 確定六大合作領域，醫(yī)療信息共享有望迎突破

根據《意見稿》，商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺的信息共享將從以下六大合作領域切入。

(1） 通過大病保險、長期護理保險等政策性業(yè)務領域的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險監(jiān)管部門加強業(yè)務監(jiān)測分析，提升保險公司承辦(經辦)服務能力，在做好歷史數據分析基礎上更科學地設計保障方案，保證政策有效落地實施。

(2) 通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目等目錄，以及定點醫(yī)藥機構和醫(yī)護人員等方面的信息共享，支持基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在保障范圍和保障水平等方面實現有效銜接。

(3) 通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險歷史數據匯總分析的信息共享，支持商業(yè)健康保險針對特定地區(qū)、特定人群開發(fā)產品，滿足人民群眾個性化的健康保障需求。

(4) 通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在定點醫(yī)藥機構支付結算情況的信息共享，支持商業(yè)健康保險提高理賠處理時效為人民群眾提供快速理賠結算服務，提升人民群眾的獲得感。

(5) 通過基本醫(yī)保參保報銷和商業(yè)健康保險投保理賠情況的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險公司在醫(yī)療費用管控方面開展合作，有效識別和控制不合理醫(yī)療費用，支持銀行評估信貸風險，助力社會信用體系建設。

(6) 雙方同意開展合作的其他領域。

關于合作方式，需在遵守相關法律法規(guī)，確保信息共享安全的前提下，根據保險公司、銀行等金融機構、各級醫(yī)保部門和相關行業(yè)組織在具體應用場景下的信息查詢和使用需求，依托商業(yè)健康保險信息平臺和國家醫(yī)療保障信息平臺，通過總對總對接，以適當方式進行信息共享。

從這些合作領域來看，實現醫(yī)保與商業(yè)健康險信息共享的目標還是比較明確的，主要集中在產品開發(fā)、賠付及推動兩個系統(tǒng)協(xié)調完善醫(yī)療保障內容三個方面。信息共享是醫(yī)保和商保兩大體系協(xié)調合作的前提，是建設多層次醫(yī)療保障體系的基礎。

2. 解讀《意見稿》：頂層設計引導商保發(fā)展，可解決諸多痛點

如何理解《意見稿》釋放的信號？我們采訪了兩位行業(yè)專家進行解讀。

對于這份《意見稿》，新浪健康保險研究院副院長嚴霄認為，其實質是基本醫(yī)保用目前的數據信息系統(tǒng)來引導商業(yè)保險發(fā)展的方向。嚴霄總結了三個重點方向。

第一是關于大病醫(yī)保的經辦。在很長時間里，很多地區(qū)的商業(yè)保險在大病醫(yī)保的經辦過程中無法拿到全要素數據。由于缺少明細數據，商保公司很難充分做好理算等經辦環(huán)節(jié)。如果《意見稿》可以落實，這些方面的問題很可能得到解決。

第二，關于其他商業(yè)保險業(yè)務，醫(yī)保有機會從兩個層面為商業(yè)保險提供一些信息，一是藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目這三個目錄的層面，二是定點醫(yī)療服務網絡的層面。通過這些信息，醫(yī)保也對商業(yè)健康險進行了一些引導，包括明確醫(yī)保的邊界在哪里，商保應該怎樣設計與基本醫(yī)保銜接的補充醫(yī)療保險產品等。

此外，在支持引導方面，雙方歷史匯總數據的共享，為健康險產品精算所需數據提供了制度性的支持，但具體如何實現還需要更加細化的規(guī)則。醫(yī)藥機構基本醫(yī)保的支付結算數據共享則對商保走向醫(yī)療費用直付或秒付將起到極大的推動作用。

眾托幫創(chuàng)始人兼總經理龍格則表示，《意見稿》屬于頂層架構設計，將對商業(yè)健康保險行業(yè)有比較深遠的影響。商業(yè)保險公司可以更多的信息應用于產品開發(fā)和精算定價，優(yōu)化理賠，風險管理等所有環(huán)節(jié)，重疾險，短期百萬醫(yī)療險、長期醫(yī)療保險、惠民保、大病保險等產品將更加精細和深入。

“醫(yī)保與商保的信息共享將使過去的很多相關行業(yè)痛點得到解決，包括對過往健康情況的追溯、診斷準確性、治療和用藥方法及費用的真實性、合理性等。”龍格說。

3. 推動信息共享的背后：醫(yī)保和商保都有自己的煩惱

結合醫(yī)保與商保的發(fā)展情況來看，加速醫(yī)保與商業(yè)健康險信息共享是很有必要的。

首先，隨著醫(yī)保支付壓力的增大，進一步發(fā)揮商業(yè)健康險的作用迫在眉睫。

2022年，醫(yī)保基金的總收入超3萬億元，總支出約2.4萬億元，雖然有結余，但地區(qū)間差異較大，收支壓力突出。下圖統(tǒng)計了2017年以來的醫(yī)保基金收支情況，2020～2022年醫(yī)保基金的收入增速高于支出增速，但可能和特殊情況有關。2018～2019年，醫(yī)保基金的支出增速都高于收入增速。

來源：國家醫(yī)保局

醫(yī)保基金的收支壓力是醫(yī)藥技術進步、醫(yī)療服務需求增長、老齡化加速等多重因素共同作用的結果。

根據國家醫(yī)保局的數據，從2011到2021年，全國人均就診次數由4.7次提高到了6次，次均住院費用由6632元上漲到11003 元，漲幅約66%；全國次均門診費用增長約83%，達到到329元，漲幅約83%。

老齡化也加重了醫(yī)保的負擔。職工醫(yī)保2021年在職參保人數為2.6億，2012-2021年復合增速為3.1%，退休參保人數為9300萬，2012-2021年復合增速為3.9%。在職退休比從2012年的3倍下降到2.8倍，剔除農民工在職退休比從2.29倍下降到2.18倍，逐年下降。這就說明籌資端與支出端的平衡正在被打破。

在這些壓力下，進一步提高商業(yè)健康險在醫(yī)療費用支付中的占比很有必要。

第二，醫(yī)保體系的一系列改革直接影響了醫(yī)藥行業(yè)，也影響了商業(yè)健康險行業(yè)。

2018年國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保談判的機制持續(xù)完善。醫(yī)保作為最大的支付方，通過規(guī)模優(yōu)勢降低藥品價格，減輕了患者經濟負擔，也推動著藥品銷售渠道和策略逐漸變化。例如，很多創(chuàng)新藥考慮到進入醫(yī)保后價格將大幅下降，寧愿選擇成為院外藥。

面對日益復雜的醫(yī)療需求與供給關系，醫(yī)保要做好服務的難度越來越大、成本越來越高。從這個角度來看，商業(yè)健康險也有必要發(fā)揮補充作用。

除了一般商業(yè)健康險外，以普惠性為基本特征的惠民保也在持續(xù)完善保障責任。根據中再發(fā)布的報告《惠民保的內涵、現狀及可持續(xù)發(fā)展》，惠民保逐漸拓展醫(yī)保外責任的保障，在大中型惠民保項目中（參保人數超過60萬的項目），從2021年至2022年，包含有醫(yī)保外責任的項目占比從56%提高至80%。

2021～2022年責任結構變化情況（來源：中再）

從商保方面來看，近年來，健康險在產品同質化、風控等方面長期面臨挑戰(zhàn)，增速的下滑使經營矛盾進一步凸顯。一方面，重疾險、百萬醫(yī)療險等產品的保障內容、服務等逐漸趨同，要進一步打出差異化、形成競爭優(yōu)勢，需要對用戶、對行業(yè)更深入的分析，但缺少信息支持。另一方面，增長放慢后，強化風控、降本增效的重要性提升，這些都離不開數據。

商保的發(fā)展已經到了平臺期，加強與醫(yī)保的協(xié)作很可能是在新的歷史時期實現突破的關鍵一步。

此外，從其他國家的經驗來看，主管部門參與、相關部門協(xié)作搭建的信息體系是規(guī)范經營、平衡不同人群間醫(yī)療保障需求的基礎建設。

以美國為例，美國的Medicare等社會健康保險由商保公司運營。作為支持商保公司更高效經營的措施之一，美國社會健康保險的管理機構CMS與美國衛(wèi)生健康與公共服務部等其他機構合作，標準化地收集了人口統(tǒng)計數據、社會風險因素數據、醫(yī)療體驗數據、社會健康影響因素等豐富的數據，使監(jiān)管及保險機構可以及時了解所服務人群的各種變化，進而可以提供所需的支持，這也有助于提高經營質量。

中美兩國的醫(yī)療保障體系差異很大，但至少部分方法論是相通的。由頂層部門牽頭，有效、廣泛地收集相關數據，并向保障體系的相關方輸出標準化數據甚至分析模型，既可以幫助保險行業(yè)從宏觀層面了解市場動態(tài)、提高醫(yī)療保障業(yè)務的專業(yè)水平和監(jiān)管水平，也有機會作為一項基礎建設，降低整個體系的運營成本。

總的來說，對于醫(yī)保和商保來說，實現信息共享、共建標準化、可交互的數據體系是解決上述問題、提高服務滿意度的重要一步。

4. 任重道遠：利好和挑戰(zhàn)并存，但仍要有信心

對于商業(yè)健康險而言，這份《意見稿》無疑是個利好消息，不過要落地文件中提到的舉措，還有很長的路要走。

龍格指出，有了頂層架構的系統(tǒng)設計后，醫(yī)保與商業(yè)健康險要實現信息共享，主要有三大難點。

最主要的挑戰(zhàn)在于不同醫(yī)療機構之間不同數據指標的通用性，也就是數據的質量和可用性。由于歷史和技術的原因，不同機構的系統(tǒng)中有很多關鍵數據本身的定義就不一致，導致數據的可用性比較差，就連ICD10不太規(guī)范。保險行業(yè)的數據也存在類似問題。

第二是數據安全和合規(guī)問題。醫(yī)療數據和保險數據對安全性要求都很高，如何在信息共享過程中保護用戶的信息安全是需要解決的關鍵問題。保觀創(chuàng)始人楊軒也補充道，目前數據歸屬權、使用權、使用方法及界限等細節(jié)還沒有明確，落地還需要一些時間。

第三，還有成本問題。實現兩個系統(tǒng)的信息共享是個大工程，需要解決通用性等歷史遺留問題，還要投入專門的人力、技術等支持，這些成本的投入能創(chuàng)造多少價值和收入也會影響實踐的效果。

信息共享的目的是釋放數據在完善醫(yī)療保障服務中的價值，為了達到更好的效果，保險行業(yè)還要練好很多“基本功”。

“首先是需要有行業(yè)本身的可通用的數據標準和系統(tǒng)，當然是在數據安全和合規(guī)的前提下。”龍格說，“保險行業(yè)的數據質量和通用性也是很成問題，就連客戶提供的基礎信息對應的數據的真實性都是很大問題，同樣存在不同機構數據定義，標準不同的問題。”

醫(yī)療保障是每個國家都要持續(xù)解決的重要問題，對于正同時面臨政策、經濟、人口等多方面轉型的中國社會來說，壓力也很大。結合這份《意見稿》及其他相關政策、市場實踐，可以看到在參與建設多層次醫(yī)療保障體系的過程中，健康險的發(fā)展之路應該是越走越寬的，但這也將是一條充滿了挑戰(zhàn)的道路。

從規(guī)劃到落地必然還要經歷長時間的探索和不斷的試錯，但我們對健康險的持續(xù)發(fā)展還是有信心的。希望保險行業(yè)做好充分的準備，提高專業(yè)能力，抓住機會，承擔起責任。

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